Factores que afectan la curación de heridas

Mucho antes de cualquier registro histórico escrito, las heridas crónicas de todas las formas y tamaños han afectado a los pacientes y han creado una carga significativa para sus cuidadores. Desde hace mucho tiempo se ha observado que es más probable que algunos factores de riesgo del paciente estén asociados con una mejor cicatrización de heridas o con el retraso en la curación. Asimismo, se ha observado que ciertos tipos de heridas se asocian con un mejor pronóstico que otras.  Los factores que afectan la curación de heridas son un asunto importante que vamos a abordar a continuación. En particular, este artículo explora los factores que conducen a una mala cicatrización de heridas y los últimos avances en el manejo de estas lesiones.

La piel es el órgano más grande del cuerpo humano. Debido a que es nuestro recubrimiento y está expuesto al ambiente, es propensa a sufrir lesiones durante toda la vida. De hecho, nuestra piel está sometida a un estrés constante debido al sol, la contaminación ambiental, la fricción, la tensión, la temperatura y un montón de otros factores externos. Cuando hay suficiente estrés para causar una lesión, puede ocurrir una herida. Los factores que afectan la curación de heridas son diversos. Antes de hablar de ellos, es especialmente relevante mencionar los tipos de heridas o su clasificación.

Es especialmente relevante mencionar que las heridas se pueden clasificar de tres formas principales:

Abiertas o cerradas

Las heridas abiertas son lesiones con tejido subyacente expuesto, abiertas al ambiente exterior. Por otro lado, las heridas cerradas son una lesión de la piel que causa daño, pero sin exponer el tejido y los órganos subyacentes.

Agudas o crónicas

Las heridas se clasifican en agudas o crónicas según el tiempo que tarden en cicatrizar. Por ejemplo, las heridas agudas cicatrizan sin complicaciones en un periodo de tiempo relativamente predecible. Las heridas crónicas tardan más en sanar y, a menudo, implican algunas complicaciones como maceración de la piel perilesional, presencia de tejido no viable o infección.

Limpias o contaminadas

Las heridas limpias no tienen materiales extraños u otro objeto que deba quitarse del interior. Por otro lado, las heridas contaminadas, también conocidas como heridas infectadas, a menudo requieren desbridamiento. Tanto la suciedad, bacterias u otros materiales extraños que contenga la herida contaminada deben removerse a través de algún tipo de desbridamiento.

Una lesión o úlcera por presión puede ser un ejemplo de herida abierta o cerrada. Esto según la etapa en la que se encuentre. Con frecuencia estas lesiones se clasifican como crónicas, en otras palabras, que tardan más tiempo en sanar. Las complicaciones como la aparición de esfacelo y tejido necrótico u otras cuestiones debido al uso de un apósito incorrecto, también pueden ocurrir.

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Proceso de cicatrización de las heridas

• Hemostasia
• Inflamación
• Proliferación
• Remodelación de tejidos

Hemostasia e inflamación

Para hablar de los factores que afectan la curación de heridas, primero debemos saber cómo El proceso de cicatrización de heridas es un proceso biológico altamente estructurado y bien organizado. La cicatrización de heridas se puede dividir en las siguientes cuatro fases:

Cuando se forma una herida, ya sea debido a un traumatismo o una cirugía, se produce una vasoconstricción inmediata a través de la acción del tromboxano A2 y la prostaglandina. La vasoconstricción consiste en el estrechamiento de los vasos sanguíneos, es decir, a la disminución de su diámetro. Paralelamente a este proceso, tiene lugar el inicio de la cascada de coagulación. Las plaquetas llegan primero para proporcionar hemostasia y liberar citocinas y factores de crecimiento en el lecho de la herida. Posteriormente proteínas, fibroblastos y citocinas, promueven la migración de células inflamatorias a la herida. Después de aproximadamente 24 a 48 horas, se produce la vasodilatación, acción opuesta a la vasoconstricción. Esto permite que las células inflamatorias como los neutrófilos, monocitos, macrófagos y linfocitos lleguen al tejido lesionado y realicen una serie de funciones diferentes.

Los neutrófilos son las primeras células inflamatorias en llegar, alcanzando su punto máximo a las 24 horas. Fagocitan bacterias, limpian microbios y otros desechos celulares. Además, los leucocitos polimorfonucleares (PMN) liberan especies reactivas de oxígeno que potencian esta eliminación.

Proliferación y remodelación

El siguiente paso importante en la cicatrización de heridas implica la acumulación de macrófagos, generalmente alrededor de 48 a 72 horas. Los macrófagos ayudan a iniciar la fase de proliferación y realizan una variedad de funciones. Por ejemplo, la promoción del proceso de curación inflamatoria a través de la liberación de citocinas, la eliminación de desechos celulares y la atracción de células blásticas al área de la herida. Los linfocitos T también desempeñan un papel fundamental, pero aún poco entendido, ya que su ausencia en la herida o su llegada tardía se ha asociado con el deterioro del proceso de curación.

A medida que la fase de proliferación da paso a la remodelación, los fibroblastos depositan la matriz extracelular (MEC) y permiten la reepitelización de la herida. Los fibroblastos producen componentes de la MEC. Además, las células endoteliales promueven la angiogénesis y la formación de un nuevo lecho capilar para permitir una remodelación continua. Los miofibroblastos promueven la contractura de la herida a través de filamentos de actina. Con el tiempo, la herida recuperará entre un 70% y un 80% de su resistencia a la tracción original.

La curación de heridas es un proceso muy complejo que implica altos niveles de coordinación entre múltiples tejidos y tipos de células. Hay que recordar que la curación de heridas no es lineal y las heridas pueden progresar tanto hacia adelante como hacia atrás a través de las fases. El deterioro en la cicatrización o alguna complicación puede ocurrir en cualquier fase del proceso.

8 factores que afectan la curación de heridas

Ahora bien, los ocho factores que afectan la curación de heridas que se explica a continuación son muy comunes entre pacientes que presentan complicaciones y retraso en la cicatrización:

Edad

El envejecimiento afecta a todo el cuerpo. Esto incluye la estructura y función de la piel. Todo se ralentiza durante el proceso de envejecimiento, incluidas las fases de cicatrización de heridas. La piel se adelgaza y el cuerpo muestra una respuesta inflamatoria disminuida. Como resultado, a medida que envejece, la piel está predispuesta a sufrir lesiones. También, cuando se producen lesiones en adultos mayores, éstas por lo general tardarán más en sanar que una herida de una persona joven.

Nutrición

Una nutrición adecuada es vital para una curación óptima. Una herida no puede sanar adecuadamente si se carece de los nutrientes necesarios para la reparación y el crecimiento celular.

Las necesidades nutricionales para la cicatrización de heridas son muy complejas. Las heridas abiertas o crónicas requieren una gran variedad de micro y macronutrientes diferentes para sanar correctamente. Con respecto a los macronutrientes, las proteínas son los bloques de construcción clave de nuestros tejidos, lo que destaca la importancia de un amplio suministro de nutrición rica en proteínas y aminoácidos para garantizar una curación apropiada de las heridas. Entre los aminoácidos importantes para la cicatrización de lesiones está la arginina y la glutamina. Por un lado, la arginina mejora la función inmunológica y apoya la deposición de colágeno. Mientras que la glutamina es una fuente de energía crítica en las células en proliferación. Esto incluye tejido conectivo, células blásticas inmunes y progenitoras. Se cree que la glutamina mejora la resistencia general de las heridas al aumentar los niveles de colágeno.

Diabetes

No hay duda de que la diabetes juega un papel perjudicial en la cicatrización de heridas. Afecta el proceso de curación de diferentes maneras. Una de ellas es la hipoxia, que consiste en la disminución del oxígeno transportado por la sangre a los órganos. También a través de una combinación de angiogénesis alterada, perfusión tisular inadecuada e isquemia relacionada con la presión, la cual es un factor importante de las heridas diabéticas crónicas. La isquemia puede provocar una inflamación prolongada. Esto a su vez aumenta los niveles de radicales de oxígeno, lo que conduce a una mayor lesión tisular.

Los niveles elevados de metaloproteasas de la matriz en las heridas crónicas de la diabetes a veces son hasta 50 o 100 veces más altos que en las heridas agudas. Además, provocan la destrucción de los tejidos e impiden que se produzcan los procesos de reparación normales. Finalmente, la diabetes está asociada con una inmunidad deteriorada, con defectos críticos que ocurren en múltiples puntos dentro del proceso de cicatrización impulsado por el sistema inmunológico.

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La neuropatía diabética también puede influir en la cicatrización deficiente de las heridas. Es importante recordar que las enfermedades crónicas tienen un impacto directo en la capacidad natural del cuerpo para curarse. Las afecciones cardiovasculares se encuentran entre las más perjudiciales, pero la diabetes y las afecciones de inmunodeficiencia también son un factor común que retrasa la curación de heridas.

Obesidad

La obesidad es un factor que afecta la curación de heridas. Sobretodo tiene un papel importante en la cicatrización de heridas quirúrgicas. Es especialmente relevante que las complicaciones de la herida, incluidas las infecciones del sitio quirúrgico y la necrosis, son más frecuentes en los pacientes obesos.

Cualquiera que supere su peso corporal ideal en un 20% o más tiene un mayor riesgo de infección y retraso en el proceso de cicatrización en general.

Es más probable que las úlceras por presión se desarrollen en pacientes obesos debido a cuestiones relacionadas con la presión, así como por disminución de la movilidad. El contacto entre la piel y varias superficies hospitalarias (camillas, mesas de quirófano) puede provocar fricción, lo que conduce a la formación de úlceras y heridas.

En pocas palabras, los efectos sistémicos de la obesidad como la hipertensión, la hiperglucemia y la regulación al alza de las hormonas del estrés en respuesta a la carga fisiológica de la cirugía y la enfermedad aguda, actúan para perjudicar la cicatrización de las heridas. Los factores adicionales involucrados en este complejo proceso incluyen el debilitamiento de las respuestas inmunes e inflamatorias. Curiosamente, estos efectos nocivos de la obesidad son en gran parte reversibles a través de la pérdida de peso.

Traumas anteriores

Si se ha tenido múltiples heridas o se ha sufrido un trauma severo anteriormente (por ejemplo, cirugía), los mecanismos de defensa del cuerpo serán limitados y la cicatrización de la herida será lenta.

Humedad de la piel

La piel necesita una cantidad adecuada de humedad para estar sana. Si la persona es propensa a la piel seca (especialmente común en los adultos mayores), se puede correr el riesgo de sufrir lesiones cutáneas e infecciones. Como resultado, esto afectará la cicatrización de las heridas. Por otro lado, si la piel está demasiado húmeda, se corre el riesgo de desarrollar maceración e infecciones. Mantener un nivel óptimo de humedad de la piel es imprescindible para la curación de las heridas.

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Medicamentos

Los medicamentos recetados pueden tener un efecto negativo en la curación. Por ejemplo, según la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos que se a menudo se receta para la artritis y se encuentran sin receta médica como la aspirina y el ibuprofeno, pueden interferir con la etapa de inflamación del proceso de curación. Los anticoagulantes tienen la capacidad de interrumpir la coagulación de la sangre, mientras que los inmunosupresores pueden debilitar el sistema inmune y aumentar el riesgo de infección.

Tabaquismo

El abuso en el consumo de tabaco tiene numerosas consecuencias adversas para la salud. Esto incluye varios tipos de cáncer, enfermedad pulmonar primaria y enfermedad cardiovascular, entre otros. Sin embargo, además de estos, fumar tiene graves efectos nocivos en la cicatrización de heridas. Esto ocurre a través de múltiples vías, pero la mayoría tiene el tema común de inducir estrés celular (isquemia). Por ejemplo, la nicotina del humo actúa como vasoconstrictor. Además, el consumo de tabaco estimula la liberación de catecolaminas como la epinefrina, lo que conduce a reducciones adicionales del flujo sanguíneo tisular e hipoxia.

La migración y proliferación de fibroblastos también se ven obstaculizadas debido al tabaquismo. Por lo tanto, ocurre una disminución de la producción de matriz extracelular y, en última instancia, a una formación de cicatrices más débil. No es sorprendente que los pacientes que dejan de fumar muestran una mejoría en la cicatrización de su herida.

La cicatrización de heridas es un tema muy amplio, y muchos aspectos siguen sin comprenderse bien a pesar de los enormes avances logrados en las últimas décadas. La curación exitosa de las heridas requiere atención a múltiples factores. También es necesario incorporar consideraciones nutricionales, microbiológicas, mecánicas , circulatorias y el correcto uso de apósitos.

Fuentes de consulta

Brian Wernick; Phillip Nahirniak; Stanislaw P. Stawicki.. (2020). Impaired Wound Healing. 18 de enero de 2021, de StatPearls Publishing LLC. Sitio web: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482254/

Wound Care Solutions. (2017). 7 Factors that Affect Wound Healing. 18 de enero de 2021, de Wound Care Solutions Sitio web: https://www.woundcareinc.com/resources/factors-that-affect-wound-healing